ppcardagentform - ארידור נכסים (1995) בע"מ

טופס בקשה למינוי סוכן פספורטכארד

לכבוד 
פספורטכארד ישראל סוכנות לביטוח כללי (2014) בע"מ 
רחוב הצורן 8א' נתניה

אני/אנו הח"מ, מבקשים בזאת למנות את סוכן הביטוח או הסוכנות כמפורט מטה, כמיופה/מיופת כוחנו לצורך טיפול בפוליסות ביטוח נסיעות לחו"לעל שמי/שמנו ועל שם ילדי/ילדינו עד גיל 18, שיופקו החל מיום החתימה על מסמך זה.

פרטי הסוכן/סוכנות  :

שם הסוכן/סוכנות

ת.ז.

מספר רישיון סוכן ביטוח

כתובת דוא"ל

כתובת

אנו מאשרים לפספורטכארד למסור לסוכן/סוכנות את כל המידע והנתונים הקשורים בפוליסה/בפוליסות הנ"ל,  
כולל מידע בדבר מצב רפואי.
בקשה זו מבטלת כל בקשה קודמת למינוי סוכן (ככל שהיית  הקיימת) ביחס לפוליסות , בהתאם לבחירה מעלה. 
ידוע  ו כי נוכל לבטל מינוי זה בכל עת, על פי הודעה בכתב שתישלח אליכם. 
ידוע לי/לנו כי החברה רשאית לשלוח הודעה לסוכן הקודםככל שהיה כזה על ביצוע המינוי .

שם המבוטח/ת

ת.ז. / ח.פ.

תאריך

חתימה

Clear